Εξαιρέσεις στα ασφαλιστήρια υγείας. Μέρος Γ: Ο ρόλος του ασφαλιστικού συμβούλου

Όπως σε κάθε ασφαλιστική σύμβαση, κομβικό ρόλο μεταξύ εταιρείας και ασφαλιζόμενου παίζει ο ασφαλιστικός σύμβουλος. Η εμπειρία του είναι σημαντική έτσι ώστε να μπορέσει να βρει τη χρυσή τομή και να δημιουργήσει μια συμφέρουσα συνεργασία και για τις δύο πλευρές. 

Μέρος Γ. Η γνώμη ενός επαγγελματία και η ''μεγάλη εικόνα''.

Παρακάτω είναι μερικά βασικά σημεία τα οποία θα πρέπει να εξηγήσει στον ασφαλιζόμενο εφόσον προταθεί κάποιος ειδικός όρος. Σημεία τα οποία στηρίζονται στην εξειδίκευση και στη μακρόχρονη εμπειρία με το αντικείμενο. Μην έχουμε αντίστοιχες απαιτήσεις από κάποιον του οποίου η ασφαλιστική διαμεσολάβηση είναι μια δεύτερη-τρίτη απασχόληση.

1. Κοιτάμε τη μεγάλη εικόνα.

Πρώτο και κύριο μέλημά μας είναι να κοιτάξουμε με ψυχραιμία τη ''μεγάλη εικόνα''. Σαφώς και όλοι μας θέλουμε να είμαστε καλυμμένοι για τα πάντα. Αυτό όμως πρακτικά δεν είναι εφικτό. Κάθε ασφαλιστήριο έχει εξαιρέσεις ούτως ή άλλως. Εκτός όμως από τις εξαιρέσεις, οι οποίες είναι 5 ή 10, καλύπτονται χιλιάδες άλλα περιστατικά (ασθένειες και ατυχήματα). Κάποιος που είναι δεν έχει ιδιωτική ασφάλιση δεν καλύπτεται ούτως ή άλλως για ένα προϋπάρχον πρόβλημα υγείας. Αξίζει να απορρίψει την ασφάλιση για τόσα άλλα που καλύπτονται;

2. Δεν επηρεαζόμαστε από το περιβάλλον μας.

Καλό είναι να συμβουλευόμαστε τον περίγυρό μας και να παίρνουμε τη γνώμη από άτομα που εμπιστευόμαστε. Σε κάθε ζήτημα όμως πρέπει να ζητάμε τη γνώμη από άτομα σχετικά με το θέμα, τα οποία μπορούν να στηρίξουν τη θέση τους με επιχειρήματα. Επειδή όμως για την ιδιωτική ασφάλιση στην Ελλάδα όλοι έχουν ''κάποιο γνωστό'', ή κάτι ''έχουν ακούσει'' κτλ πρέπει να είμαστε πάρα πολύ επιφυλακτικοί.

3. Κανένας γιατρός δεν πρόκειται να παραδεχτεί κακή θεραπεία.

Σαφώς και ο πιο ειδικός στα θέματα υγείας είναι ο γιατρός μας. Είναι λοιπόν λογικό να τον συμβουλευόμαστε όταν κάτι σχετίζεται με μια θεραπεία που κάνουμε ή κάναμε. Αντίστοιχα, το ιατρικό ιστορικό ενός υποψήφιου προς ασφάλιση το εξετάζουν οι αρμόδιοι γιατροί της εταιρείας. Βλέπουν όμως το θέμα από διαφορετική σκοπιά.
Ο θεράπων ιατρός θα υποστηρίξει ότι η θεραπεία στον ασθενή του έγινε με τον καλύτερο τρόπο και οι όποιες πιθανότητες επιπλοκών είναι μηδαμινές. Σε περίπτωση επιπλοκών όμως (ή και μη συμμόρφωσης του ασθενή στις οδηγίες του) δεν θα είναι εκείνος που θα επιβαρυνθεί με το κόστος μιας νέας θεραπείας. Ο γιατρός της εταιρείας ,αντίθετα, έχει ευθύνη να εκτιμήσει τις πιθανές επιπλοκές και το οικονομικό τους κόστος το οποίο θα βαρύνει την ασφαλιστική εταιρεία στην οποία εργάζεται.

4. Κανένας δικηγόρος δεν πρόκειται να πληρώσει μια αποζημίωση σε κάποιον ανασφάλιστο.

Ένας άλλος κλάδος που έχει σχεδόν πάντα άποψη σε θέματα ιδιωτικής ασφάλισης είναι οι δικηγόροι. Θεωρητικά η γνώμη τους έχει βάση αλλά και πάλι πρέπει να φιλτράρεται με προσοχή. Αυτό γιατί κανένας δικηγόρος δεν θα καλύψει με δικά του χρήματα μια νοσηλεία (έστω ένα τροχαίο ατύχημα το οποίο δεν εξαιρείται) σε κάποιον τον οποίο καθοδήγησε να απορρίψει μια ασφάλιση λόγω κάποιας εξαίρεσης-ειδικού όρου.

5. Κρατάμε το δικαίωμα για επανεξέταση.

Ακόμα και να χρειαστεί να αποδεχτούμε μια εξαίρεση, καλό είναι να ξεκαθαρίσουμε τη δυνατότητα μιας επανεξέτασης του όρου μετά από κάποια χρόνια. Να επανέλθουμε δηλαδή στην ασφαλιστική μας με νέες εξετάσεις και να αποδείξουμε τη βελτίωση της κατάστασης της υγείας μας. Σε τέτοια περίπτωση μπορούμε, πιθανώς, να επιτύχουμε μια βελτίωση στους όρους.

6. Οι εξαιρέσεις προστατεύουν συνολικά το πελατολόγιο και συγκρατούν τα ασφάλιστρα.

Μπορεί να φαίνεται οξύμωρο αλλά είναι προς το συμφέρον του ασφαλισμένου μεσομακροπρόθεσμα η ασφαλιστική του εταιρεία να ακολουθεί αυστηρή πολιτική ανάληψης κινδύνων. Όπως είναι γνωστό, τα ασφάλιστρα ενός προγράμματος καθορίζονται από τις προβλεπόμενες αποζημιώσεις. Όταν μια εταιρεία δεν είναι προσεκτική στις καλύψεις της και αναλαμβάνει με ευκολία προϋπάρχοντα προβλήματα, είναι δεδομένο ότι θα αντιμετωπίσει υψηλές αποζημιώσεις με αναγκαστική αύξηση στα ασφάλιστρα. Γιατί όμως ένας άνθρωπος που φρόντισε να ασφαλιστεί νέος και υγιής να επιβαρυνθεί με παραπάνω ασφάλιστρα επειδή ορισμένοι ''θυμήθηκαν'' να ασφαλιστούν στα 55 και στα 60 θέλοντας μόνο να καλύψουν τα προβλήματα υγείας τους;

7. Οι ασφαλιστικές εταιρείες είναι εμπορικές επιχειρήσεις και δεν έχουν συμφέρον να χάνουν πελάτες.

Για να το κάνουν όμως σημαίνει ότι υπάρχουν κάποια στατιστικά ιατρικά δεδομένα σχετικά με τις διάφορες παθήσεις και τις τυχόν επιπλοκές τους. Αυτά τα δεδομένα δεν μπορούν να τα παραβλέψουν εύκολα και να ρισκάρουν περισσότερο από όσο επιτρέπει η πολιτική τους. Μην ξεχνάμε ότι η ίδια πολιτική ακολουθείται σε ένα σύνολο χιλιάδων ασφαλισμένων όπου μια πιο ''χαλαρή πολιτική'' μπορεί να οδηγήσει σε αρκετές εκατοντάδες χιλιάδες ευρώ σε αποζημιώσεις παραπάνω.

8. Ζητάμε επανεξέταση εάν κάτι μας φαίνεται υπερβολικό.

Δεν είναι απίθανο μια ασφαλιστική εταιρεία να δώσει μια αρχική πρόταση για ειδικό όρο που να φαίνεται υπερβολικός. Εκεί είναι θεμιτό, εφόσον μπορούμε και ρεαλιστικά να το στηρίξουμε, να ζητήσουμε μια επανεξέταση, προσκομίζοντας επιπλέον ιατρικά δεδομένα, γνωματεύσεις κτλ. πριν την τελική αποδοχή ή μη.

9. Μια εξαίρεση δεν πρέπει να την παίρνουμε προσωπικά.

Κάθε εταιρεία εξετάζει καθημερινά πολλές δεκάδες αιτήματα και ο τρόπος αξιολόγησής τους είναι λίγο πολύ τυποποιημένος. Δεν θα πρέπει λοιπόν κάποιος ασφαλιζόμενος να θεωρεί ότι μια εταιρεία τον στοχοποιεί ή τον προσβάλει σε προσωπικό επίπεδο. ''It's just business''...

Είδαμε στα 3 μέρη αυτής της ανάλυσης μερικά βασικά ρεαλιστικά δεδομένα που διέπουν τον τρόπο λειτουργίας της ασφαλιστικής αγοράς υγείας σε καταστάσεις οι οποίες απαιτούν ρεαλισμό και ξεκάθαρη σκέψη. Το αν για κάποιον αξίζει η ασφάλιση υγείας ή όχι είναι προσωπικό θέμα.
Για όσους όμως θεωρούν ότι αξίζει, προτείνω να αντιμετωπίζουν κάθε λεπτομέρεια με βάση τις δυνατότητες που υπάρχουν και όχι με κάτι που θα θέλαμε να ισχύει σε μια ιδεατή κατάσταση.

Αξιολογούμε τα δεδομένα, αντισταθμίζουμε κόστος και όφελος και αποφασίζουμε.

Σημείωση: Σαφώς και η αναφορά σε άλλους επαγγελματικούς κλάδους όπως οι γιατροί και οι δικηγόροι δεν αποτελεί γενίκευση. Αντίθετα, πολλοί τέτοιοι επιστήμονες κατανοούν τη σημασία της ασφάλισης και το δικό τους συμβουλευτικό ρόλο. Δυστυχώς όμως τα περιστατικά και οι συμπεριφορές που αναφέρονται είναι πάρα πολύ συχνά και δεν μπορούν να χαρακτηριστούν σαν ''μεμονωμένα''.