Συχνές ερωτήσεις για τις Παροχές και καλύψεις

Έκτακτο χαρακτηρίζεται οποιοδήποτε περιστατικό (ασθένεια ή ατύχημα) που χρήζει άμεσης ιατρικής βοήθειας ώστε να μην επιδεινωθεί η υγεία του ασθενούς. Για παράδειγμα ένα σπασμένο πόδι τη στιγμή του ατυχήματος είναι έκτακτο περιστατικό. Η επανεξέτασή του όμως μετά από π.χ. 20 ημέρες δεν είναι έκτακτο πλέον.

Η διαφοροποίηση της κάλυψης σε έκτακτο ή μη περιστατικό υπάρχει σε εταιρείες όπου απαιτούν προέγκριση για μια νοσηλεία. Στην ΕΘΝΙΚΗ δεν απαιτείται προέγκριση. Επομένως κάθε περιστατικό, έκτακτο ή προγραμματισμένο, καλύπτεται κανονικά με τον ίδιο τρόπο όσον αφορά τη νοσηλεία του.

Η κατάσταση διαφοροποιείται μόνο σε ό,τι έχει να κάνει με τις δωρεάν ιατρικές παροχές και εξετάσεις που προσφέρουν ιδιωτικά νοσοκομεία σε ασφαλισμένους της ΕΘΝΙΚΗΣ. Δείτε περισσότερα στη σελίδα της Δωρεάν Πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Αυτό όμως δεν επηρεάζει σε τίποτα κάποια νοσηλεία με οποιοδήποτε συμβόλαιο της ΕΘΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗΣ.

Απαλλαγή ορίζεται σαν το προκαθορισμένο ποσό επί των νοσηλίων που δεν αποζημιώνεται από την ασφαλιστική εταιρεία. Για παράδειγμα 500€.

Συμμετοχή είναι ένα ποσοστό επί των νοσηλίων που δεν αποζημιώνεται από την ασφαλιστική εταιρεία. Π.χ. 20%

Υπάρχει ειδικό λεξικό ασφαλιστικών όρων στην αντίστοιχη σελίδα. Για καλύτερη κατανόησή τους όμως προτείνω να διαβάσετε και ένα αναλυτικό παράδειγμα αποζημίωσης για να δείτε την πλήρη εφαρμογή τους.

Σε γενικές γραμμές καλύπτονται αλλά μόνο με ορισμένα προγράμματα τα οποία αναφέρουν χαρακτηριστικά ''έξοδα προ και μετά μιας νοσηλείας''. Εάν δεν αναφέρεται αυτό στις παροχές τότε καλύπτονται μόνο όσο περιλαμβάνονται στη νοσηλεία.

Το ποσό των σχετικών εξόδων που καλύπτονται αφορά ποσοστό των συνολικών εξόδων της νοσηλείας με την οποία σχετίζονται.

Τα προγράμματα που έχουν αυτή την παροχή είναι η Απόλυτη Προστασία και το Full.

Κάθε ημερήσια νοσηλεία καλύπτεται ανεξαρτήτως κόστους. Το θέμα είναι εάν το ύψος της εκάστοτε απαλλαγής που εφαρμόζεται επαρκεί για ουσιαστική κάλυψη.

Εάν π.χ. μια επέμβαση στοιχίσει 1.300€ και η απαλλαγή είναι 1.050€ έστω για το Πλεονεκτικό σε Γ θέση (ακόμα και χωρίς νοσηλεία αναγράφεται κάποια τυπική θέση), η αποζημίωση θα είναι η διαφορά των 250€. Φυσικά η χρήση Δημόσιου ταμείου βοηθάει επικουρικά.

Ειδικά όμως για την Ολοκληρωμένη Προστασία και Full με 500€ απαλλαγή, κάθε μικροεπέμβαση χωρίς νοσηλεία καλύπτεται 100% σε συμβεβλημένα νοσοκομεία με παράλληλη χρήση ΕΟΠΥΥ βάσει όρων.

Οι άγνωστες εκ γενετής ανωμαλίες και παθήσεις καλύπτονται από το πρόγραμμα Full εφόσον εκδηλωθούν μετά από δύο χρόνια ασφάλισης. Εάν μια συγγενής πάθηση γίνει γνωστή πριν τα δύο χρόνια από την έναρξη του συμβολαίου τότε δεν καλύπτεται για όλη τη διάρκεια της ασφάλισης.

Προσοχή: Η αναφορά σε συγγενείς παθήσεις έχει νόημα μόνο όταν μιλάμε για άγνωστη πάθηση. Εφόσον μια συγγενής πάθηση είναι γνωστή κατά την αίτηση ασφάλισης τότε αντιμετωπίζεται με τους γενικούς κανόνες κάθε εταιρείας αναφορικά με την προσθήκη κάποιου ειδικού όρου-εξαίρεσης.

Οι άγνωστες εκ γενετής ανωμαλίες και παθήσεις καλύπτονται από το πρόγραμμα Full εφόσον εκδηλωθούν μετά από δύο χρόνια ασφάλισης. Εάν μια συγγενής πάθηση γίνει γνωστή πριν τα δύο χρόνια από την έναρξη του συμβολαίου τότε δεν καλύπτεται για όλη τη διάρκεια της ασφάλισης.

Προσοχή: Η αναφορά σε συγγενείς παθήσεις έχει νόημα μόνο όταν μιλάμε για άγνωστη πάθηση. Εφόσον μια συγγενής πάθηση είναι γνωστή κατά την αίτηση ασφάλισης τότε αντιμετωπίζεται με τους γενικούς κανόνες κάθε εταιρείας αναφορικά με την προσθήκη κάποιου ειδικού όρου-εξαίρεσης.

Σχήματα χημειοθεραπείας και ακτινοβολίας καλύπτονται κανονικά ακόμα και χωρίς να γίνει εισαγωγή στο νοσοκομείο και χωρίς να ισχύει η απαλλαγή κάθε φορά. Η εκάστοτε απαλλαγή του προγράμματος εφαρμόζεται μόνο την πρώτη φορά, ή εάν η διάρκεια της θεραπείας γενικά ξεπεράσει τις 356 ημέρες. Σε αυτή την περίπτωση, η κάλυψη συνεχίζεται αλλά θεωρείται πλέον νέα νοσηλεία με νέα απαλλαγή και νέο όριο κάλυψης. 

Περιοδικές αιμοκαθάρσεις δεν καλύπτονται καθώς δυστυχώς δεν αποτελούν θεραπεία απλά μια μόνιμη κατάσταση ανικανότητας.

Αιμοκαθάρσεις που γίνονται στα πλαίσια μιας νοσηλείας για νεφρό καλύπτονται κανονικά αλλά αυτό είναι ένα μικρό ποσοστό της διαδικασίας. Μια λύση δίνουν ασφαλίσεις για περίπτωση ανικανότητας ή σοβαρών ασθενειών ώστε τα χρήματα που θα εισπράξει από εκεί ο ασθενής να τα χρησιμοποιήσει για τα αναγκαία έξοδα.

Δεν υπάρχουν περιορισμοί στο θέμα της κάλυψης στο εξωτερικό όσον αφορά το θέμα μιας νοσηλείας (δηλαδή να γίνει έστω και μια διανυκτέρευση σε νοσοκομείο λόγω προβλήματος υγείας). Δεν χρειάζονται προεγκρίσεις ούτε άλλες διαδικασίες.

Η μόνη διαφοροποίηση είναι ότι τα νοσήλια πρέπει να εξοφληθούν στο εκεί νοσοκομείο και στη συνέχεια να σταλούν στην Ελλάδα τιμολόγια,αποδεικτικά νοσηλείας, γνωματεύσεις κτλ, επίσημα επικυρωμένα από προξενείο και μεταφρασμένα. Έπειτα η αποζημίωση εκδίδεται κανονικά σαν να ήταν μια νοσηλεία στην Ελλάδα.

Σε περιπτώσεις όπου μια νοσηλεία είναι προγραμματισμένη και δαπανηρή γίνεται διακανονισμός με την ασφαλιστική εταιρεία και ένα ποσοστού του προϋπολογισμένου ποσού δίδεται προκαταβολικά στον ασφαλισμένο για να νοσηλευτεί.

Τα νοσοκομειακά προγράμματα δεν επηρεάζονται σε καμιά περίπτωση, ανεξαρτήτως σοβαρών περιπτώσεων. Ειδικά τα ισόβια. Αυτή που επηρεάζεται είναι η ΑΣΑ η οποία, εφόσον συμβεί κάποια από τις περιπτώσεις, πληρώνεται η αποζημίωση και λήγει. Ισχύει δηλαδή για μια περίπτωση, την πρώτη.

Ακόμα και στα ετησίως ανανεούμενα, η όποια αλλαγή-τροποποίηση των παροχών αφορά όλους τους ασφαλισμένους, ανεξαρτήτως ιατρικού ιστορικού ή ηλικίας, και όχι ατομικά.

Η ανανέωση ή τυχόν τροποποίηση ενός ετησίως ανανεούμενου προγράμματος δεν εξαρτάται ατομικά από την πορεία της υγείας του ασφαλισμένου.

Ακόμα και αν προκύψει πρόβλημα υγείας, η ασφάλιση συνεχίζεται κανονικά. Τυχόν αλλαγές και τροποποιήσεις σε ένα πρόγραμμα θα ισχύουν για όλους τους ασφαλισμένους ανεξαρτήτως ιστορικού ή αποζημιώσεων.