Όροι και εξαιρέσεις ενός νοσοκομειακού προγράμματος

Χαράλαμπος Ματωνάκης

Οι εξαιρέσεις και οι αναμονές του προγράμματος υγείας αποτελούν πολύ σημαντικό κομμάτι στη σύναψη της ασφάλισης. Εδώ θα δούμε τις εξαιρέσεις που προβλέπονται για ένα ισόβιο πρόγραμμα όπως το Πλεονεκτικό.

Εδώ είναι το λεπτό σημείο στο οποίο εστιάζονται τα όποια προβλήματα έχουν δημιουργηθεί με τα νοσοκομειακά προγράμματα. 
Η σύναψη μιας ασφάλισης υγείας περιέχει κάποιες προϋποθέσεις οι οποίες εξηγούνται εκ των προτέρων με 5-6 απλά λόγια. Εάν όμως ο ασφαλιστικός σύμβουλος που την προτείνει δεν τη γνωρίζει σε βάθος, τότε μπερδεύει τον ασφαλισμένο με όρους που και ο ίδιος δυστυχώς δεν καταλαβαίνει πολλές φορές. 
Σε κάθε επάγγελμα, αυτός που το ξέρει καλά είναι αυτός που μπορεί να το εξηγήσει με απλά λόγια.
 
Έναρξη της κάλυψης γενικά
 
Η κάλυψη ασθενειών γενικά ξεκινά 1 μήνα μετά από την εξόφληση της πρώτης δόσης (μηναία ή τρίμηνη ή εξάμηνη ή ετησία) του συμβολαίου και όχι με την αίτηση ασφάλισης.
Η κάλυψη των ατυχημάτων ξεκινά την επόμενη ημέρα από την εξόφληση.
Νοσηλεία εξαιτίας ασθένειας εκτός Ε.Ε καλύπτεται 6 μήνες μετά την εξόφληση της πρώτης δόσης.
 
Λήξη της κάλυψης
 
Η κάλυψη διαρκεί ισοβίως για τον ασφαλισμένο
Σε περίπτωση οικογενειακού συμβολαίου, η κάλυψη είναι ισόβια και για τον/την σύζυγό του.
Σε περίπτωση παιδιού σαν καλυπτόμενου μέλους, η κάλυψη ισχύει μέχρι τα 25 έτη του. Μετά τη συμπλήρωση του 25ου έτους του, το παιδί λαμβάνει ατομικό συμβόλαιο με την πλησιέστερη κάλυψη ου θα υπάρχει τότε, χωρίς έλεγχο ασφαλισιμότητας και ισοβίως (π.χ. άρθρο 9 των όρων του Προγράμματος Πλεονεκτικό).
 
Αναμονές 2 ετών - δηλαδή παθήσεις που καλύπτονται μετά από δύο χρόνια συνεχούς ασφάλισης
  • Ρευματισμοί
  • Ραγάδα δακτυλίου
  • Κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου (πχ κήλη στη μέση)
  • Μηνίσκος και σύνδεσμοι γόνατος
  • Αιμορροϊδες 
  • Ρινικό διάφραγμα
  • Κιρσοί
Αναμονές 1 έτους - παθήσεις που καλύπτονται μετά από ένα συνεχή χρόνο
  • Θεραπείες αμυγδαλών και αδενοειδών εκβλαστήσεων (θυρεoειδής κτλ)
  • Παθήσεις γυναικείων γεννητικών οργάνων 
  • Όλες οι κήλες (βουβωνοκήλη, κιρσοκήλη κτλ)
  • Κάθε πάθηση που προϋπήρχε αλλά ήταν άγνωστη στον ασφαλισμένο
Μόνιμες εξαιρέσεις -δηλαδή δεν καλύπτονται γενικά
  • Απόπειρα αυτοκτονίας
  • Προϋπάρχουσες γνωστές παθήσεις που δεν δηλώθηκαν εξ αρχής
  • Εκ γενετής ανωμαλίες και συγγενείς παθήσεις
  • Γηριατρική θεραπεία, αποκατάσταση στειρότητας και παχυσαρκίας
  • Διανοητικές διαταραχές, ψυχικές παθήσεις, λήψη ναρκωτικών και αλκοολισμός
  • Διαγνωστικές εξετάσεις σε νοσοκομείο άσχετες με την περίπτωση νοσηλείας
  • Πλαστική χειρουργική μόνο για αισθητικούς λόγους (για λόγους υγείας καλύπτεται κανονικά)
  • Διαθλαστικές ανωμαλίες όπως μυωπία και αστιγματισμός (σοβαρές παθήσεις όπως π.χ. καταρράκτης καλύπτονται)
  • Παθήσεις στα δόντια
  • Τοκετός, αποβολή και επιπλοκές τους
  • Τεχνητά προσθετικά μέλη (π.χ. τεχνητό χέρι) έκτος από βηματοδότη, απεινιδωτή, κερατοειδή, ενδοφακό και υλικά οστεοσύνθεσης που η αγορά και τοποθέτηση καλύπτονται κανονικά
  • Αφαίρεση μυρμηγκιών και σπίλων εκτός εάν πρόκειται για κακοήθεια όπου και καλύπτονται 
 
Για την υποστήριξη ενός προγράμματος υγείας απαιτείται γνώση και επαγγελματισμός. Μην αρκεστείτε στην πρώτη προσφορά που θα δεχτείτε από τυχόν γνωστούς, φίλους και γείτονες οι οποίοι απλά ''κάνουν ασφάλειες'', ή ακόμα χειρότερα ''κάνουν και ασφάλειες'' μαζί με άλλες δουλειές.
Στη δύσκολη στιγμή θα εμπιστευόσασταν τον γνωστό-φίλο-συγγενή σας γιατρό ή θα ψάχνατε τον καλύτερο, ακόμα και αν αυτός ήταν μακρυά;

 

Σημαντικό: Όλες οι πληροφορίες που παρουσιάζονται αποτελούν προϊόν εξειδίκευσης στην ασφάλιση υγείας σαν πιστοποιημένος ασφαλιστικός σύμβουλος και αποσκοπούν στην σωστή προασφαλιστική ενημέρωση. Σε καμία περίπτωση δεν υποκαθιστούν τους επίσημους όρους της ασφαλιστικής εταιρείας που αναγράφονται στο επίσημο ασφαλιστήριο. Το μοναδικό έγγραφο που καθορίζει δικαιώματα και υποχρεώσεις του ασφαλισμένου και της ασφαλιστικής εταιρείας είναι το ασφαλιστήριο συμβόλαιο.