Ας μιλήσουμε με παραδείγματα
Για να γίνει κατανοητό το πως αποζημιώνει ένα πρόγραμμα υγείας θα παραθέσουμε μερικά ρεαλιστικά νούμερα για να υπολογίσουμε την αποζημίωση. Εδώ θα χρησιμοποιήσουμε το πρόγραμμα Πλεονεκτικό το οποίο συνδυάζει πολλές παραμέτρους (απαλλαγή, πίνακα αμοιβών, όριο για δωμάτιο και τροφή κτλ). Καλό θα ήταν να έχει γίνει ήδη ανάγνωση της σελίδας ''χρήσιμες έννοιες'' για να είναι όλα πιο κατανοητά.
Δεδομένα (ρεαλιστικά νούμερα)
Έστω ένας άνδρας χρειάζεται να νοσηλευτεί σε ιδιωτικό νοσοκομείο εντός Ελλάδας για 10 ημέρες κάνοντας μια χειρουργική επέμβαση (ας πούμε by pass) . Ο συγκεκριμένος άνθρωπος επέλεξε Α θέση νοσηλείας - μονόκλινο.
Μετά την έξοδο από το νοσοκομείο το νοσοκομείο με τιμολόγιο ζητάει τα εξής έξοδα να πληρωθούν
-
Έξοδα δωματίου και τροφής: 10 ημέρες επί 500€ (τόσο χρεώνεται μια Α θέση ανά ημέρα περίπου) = 5.000€
-
Αμοιβή χειρουργού = 4.000€ και αναισθησιολόγου = 800€
-
Λοιπά έξοδα (εξετάσεις, φάρμακα, υλικά κτλ) = 10.000€
-
Αποκλειστική νοσοκόμα για 4 ημέρες επί 50€ = 200€
Άρα λοιπόν το σύνολο είναι: 5.000 + 4.000 + 800 + 10.000 + 200 = 20.000€
Τι αποζημίωση δικαιούται με βάση το Πλεονεκτικό
Η απαλλαγή για νοσηλεία σε Α θέση είναι 1.500€ και η κάλυψη 100% από εκεί και πάνω
Άρα: 20.000€ - 1.500€ = 18.500€ η αποζημίωσή του από την ΕΘΝΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ
Υποπεριπτώσεις:
Α. Εάν το δημόσιο ταμείο του ασφαλισμένου καλύψει ένα ποσό πχ 5.000€, τότε η ΕΘΝΙΚΗ θα καλύψει όλα τα υπόλοιπα 15.000€ και επιπλέον θα καταβάλει στον ασφαλισμένο το ποσό του 20% επί των (5000€-1500€) 3.500€.
Επιπλέον δηλαδή 20% επί 3.500€ = 750€ σαν bonus χρήσης δημοσίου ταμείου καθώς η ΕΘΝΙΚΗ ουσιαστικά ''γλίτωσε'' 3.500€. (τα πρώτα 1.500€ δεν θα τα ''πλήρωνε'' η ΕΘΝΙΚΗ ούτως ή άλλως καθώς αντιστοιχούν στην απαλλαγή)
Β. Εφόσον η ίδια επέμβαση γινόταν σε δημόσιο νοσοκομείο και τα έξοδα τα κάλυπτε όλα το ταμείο του ασφαλισμένου, τότε αυτός θα λάμβανε ένα επίδομα μη χρήσης ανάλογο της σοβαρότητας της επέμβασης. Στη συγκεκριμένη περίπτωση θα ήταν 3.419€
''Θα μπορούσε κάτι να πάει στραβά;''
Αναλόγως πως το εννοεί κανείς το ''στραβά''.... Διαφορές στην αποζημίωση θα μπορούσαν όντως να προκύψουν εάν
-
Το νοσοκομείο χρέωνε υπερβολικά την Α θέση, δηλάδή άνω των 712€ (για το 2023 με αύξηση κάθε χρόνο) ημερησίως που προβλέπει το πρόγραμμα. Διαφορετικά, θα μπορούσε να επιλέξει χαμηλότερη θέση όπου και η απαλλαγή του θα ήταν μικρότερη (1.200€ αντί για 1.500€) και η χρέωση μικρότερη. Σε άλλη περίπτωση τη διαφορά την χρεώνεται ο ασφαλισμένος
-
Ο χειρουργός ζητούσε μεγαλύτερη αμοιβή από την ανώτερη που προβλέπεται (για by pass συγκεκριμένα για το 2023 το ανώτατο είναι 5.699€ με διπλασιασμό σε ΗΠΑ-Καναδά και αύξηση κάθε χρόνο). Την επιπλέον αμοιβή την χρεώνεται ο ασφαλισμένος.
Ακόμα και σε αυτές τις ακραίες περιστάσεις όμως, ο εν λόγω άνθρωπος διάλεξε τον καλύτερο και ακριβότερο γιατρό, το καλύτερο νοσοκομείο και την Α θέση, αντιμετώπισε το πρόβλημά του και είχε μια συμμετοχή 2 -2.500€ στη χειρότερη περίπτωση.
Αυτά τα 18.000€ δεν υπήρχε περίπτωση να τα βρει από τη δημόσια ασφάλιση ούτε - πιθανότατα- από δανεισμό. Φανταστείτε τι θα γινόταν επίσης εάν το κατάλληλο θεραπευτήριο ήταν στις ΗΠΑ και αντί για 20.000€ χρειάζονταν 150.000€....
Από που θα βρίσκονταν τα χρήματα αν όχι από μια ιδιωτική ασφάλιση..;
Δείτε