Πως διαβάζουμε ένα ισόβιο ασφαλιστήριο Υγείας

Χαράλαμπος Ματωνάκης

Το συμβόλαιο είναι το μόνο κείμενο που δεσμεύει εταιρεία και ασφαλισμένο. Έχει όμως μια δομή που μπορεί να δυσκολέψει στην κατανόηση.

Σε γενικές γραμμές δεν είναι και το πιο εύκολο πράγμα να κατανοήσουμε ένα νομικό κείμενο όπως ένα ασφαλιστήριο Ζωής και Υγείας. Επειδή όμως ο ασφαλισμένος πρέπει να έχει πλήρη εικόνα των δικαιωμάτων και των υποχρεώσεών του, είναι απαραίτητο να κάνουμε μια ανάλυση ώστε όλοι μας να μπορούμε να έχουμε άποψη για το τι ‘’αγοράζουμε’’.

 

Στην Εθνική κάθε ισόβιο ασφαλιστήριο Ζωής και Υγείας αποτελείται από 2 βασικά τμήματα
  1. Βασική ασφάλιση Θανάτου ή Επιβίωσης (Συνταξιοδοτικό)
  2. Επιπλέον συμπληρωματικές καλύψεις τις οποίες η Εθνική ονομάζει ‘’Παραρτήματα’’.
 
Κάθε τμήμα από τα παραπάνω έχει τους δικούς του όρους και για το λόγο αυτό το συμβόλαιο έχει αρκετές σελίδες. Επίσης υπάρχει και η σελίδα όπου αναγράφονται οι Δικαιούχοι αλλά και τυχόν Ειδικοί όροι (π.χ. μια επιπλέον εξαίρεση ή η διαδοχικότητα στην ασφάλιση κ.α.)
 
Βασική Ασφάλιση
 
Είναι το απαραίτητο στοιχείο για να εκδοθεί ένα συμβόλαιο. Αυτή η κάλυψη παίρνει τον μοναδικό αριθμό συμβολαίου και δεν γίνεται να τροποποιηθεί. Συνήθως στα ασφαλιστήρια Υγείας υπολογίζουμε την Ισόβια Βασική Ασφάλιση που για το 2013 έχει την κωδική ονομασία Ι11, Ι21, Ι41 κτλ. Το ελάχιστο ασφαλισμένο κεφάλαιο είναι οι 3.000€ και το λαμβάνουν οι δικαιούχοι σε περίπτωση Θανάτου του ασφαλισμένου.
 
Είναι δυνατόν η Βασική ασφάλιση να μην είναι ισόβια αλλά π.χ για 20 χρόνια. Αυτό όμως δημιουργεί μια ‘’υποχρέωση’’ στον ασφαλισμένο να ειδοποιήσει την εταιρεία πριν τη λήξη εάν θέλει να συνεχίσει με άλλο συμβόλαιο τη νοσοκομειακή του κάλυψη. Για να μη χρειάζεται λοιπόν αυτή η διαδικασία, ή οποία μπορεί και να ‘’αμεληθεί’’ μετά από τόσο διάστημα, καλύτερο είναι να μπαίνει η Ισόβια Ασφάλιση εξ αρχής, έστω και αν είναι λίγο ακριβότερη.
 
Συμπληρωματικές καλύψεις – Παραρτήματα
 
Οι συμπληρωματικές καλύψεις μπορούν να είναι πολλές διαφορετικές και ‘’κρέμονται’’ κάτω από τη Βασική Ασφάλιση. Η Εθνική Ασφαλιστική τις ονομάζει παραρτήματα και μπορούν να τροποποιηθούν αυτόνομα ή και να καταργηθούν, χωρίς να αλλάξει όλο το συμβόλαιο.
 
Στις αρχικές σελίδες του συμβολαίου αναφέρεται το ύψος κάθε κάλυψης στον λεγόμενο ‘’Πίνακα Παροχών’’. Παρακάτω ακολουθούν αναλυτικά τα παραρτήματα που έχουν συμφωνηθεί στην αίτηση ασφάλισης.  
 
Τα συνηθέστερα Παραρτήματα είναι τα εξής:
  • Παράρτημα Β - Απαλλαγή Πληρωμής Ασφαλίστρων λόγω αναπηρίας: Με αυτή την κάλυψη, ο ασφαλισμένος σε περίπτωση μόνιμης ολικής ανικανότητας από ασθένεια ή ατύχημα (>67%) σταματά να πληρώνει ασφάλιστρα για όλες τις καλύψεις του.
  • Παράρτημα Δ – Έξοδα νοσοκομειακής Περίθαλψης: Με αυτό εννοείται το εκάστοτε πρόγραμμα Υγείας που διάλεξε ο ασφαλισμένος. Συνήθως είναι το μεγαλύτερο κομμάτι του συμβολαίου και περιλαμβάνει τις κύριες εξαιρέσεις και καλύψεις που μας ενδιαφέρουν.
  • Παράρτημα Η – Προσωπικό Ατύχημα και Ιατροφαρμακευτικά έξοδα. Σε αυτή την κάλυψη υπολογίζεται ένα κεφάλαιο θανάτου ή αναπηρίας λόγω ατυχήματος, καθώς και τυχόν έξοδα που μπορεί να προκύψουν (φυσιοθεραπείες, ιατρικές αμοιβές, φάρμακα κτλ) από κάποιο μικρό ή μεγάλο ατύχημα, άσχετα με αναπηρία ή μη.
  • Παράρτημα Ν – Έξοδα εξωνοσοκομειακών εξετάσεων: Αντιστοιχεί στις καλύψεις κάποιου προγράμματος μόνο για διαγνωστικές εξετάσεις.
  • Παραρτήματα Ε & Ν – Νοσοκομειακά επιδόματα: Εφόσον υπάρχει αυτή η κάλυψη ο ασφαλισμένος δικαιούται μια ημερήσια αποζημίωση για κάθε μέρα νοσηλείας ή και ένα εφάπαξ ποσό σε περίπτωση χειρουργικής επέμβασης
 
Κάθε παράρτημα-κάλυψη λοιπόν έχει δικούς της όρους και εξαιρέσεις. Έτσι μπορεί μια περίπτωση ( π.χ νοσηλεία για τα γόνατα) να καλύπτεται μετά από ένα διάστημα για το παράρτημα Δ αλλά άμεσα για το παράρτημα Η.
 
Γενικά υπάρχουν και άλλα παραρτήματα για άλλες καλύψεις αλλά τα παραπάνω είναι τα συνηθέστερα.
 
Είναι απαραίτητο λοιπόν κάθε ασφαλισμένος να διαβάσει καλά το συμβόλαιό του καθώς είναι το μόνο κείμενο που καθορίζει τις καλύψεις του, άσχετα με το ‘’τι νομίζει’’ ή ‘’τι του είπε’’ ο οποιοσδήποτε. 
 
Σημείωση: Τα ετήσια προγράμματα υγείας όπως το Full δεν έχουν την ίδια δομή και αποτελούνται μόνο από τους όρους της νοσοκομειακής κάλυψης.

 

Σημαντικό: Όλες οι πληροφορίες που παρουσιάζονται αποτελούν προϊόν εξειδίκευσης στην ασφάλιση υγείας σαν πιστοποιημένος ασφαλιστικός σύμβουλος και αποσκοπούν στην σωστή προασφαλιστική ενημέρωση. Σε καμία περίπτωση δεν υποκαθιστούν τους επίσημους όρους της ασφαλιστικής εταιρείας που αναγράφονται στο επίσημο ασφαλιστήριο. Το μοναδικό έγγραφο που καθορίζει δικαιώματα και υποχρεώσεις του ασφαλισμένου και της ασφαλιστικής εταιρείας είναι το ασφαλιστήριο συμβόλαιο.