Με στατιστικές-αναλογιστικές μεθόδους μια εταιρεία κάνει τις προβλέψεις της σχετικά με τον αριθμό των ασφαλισμένων,  και τις αναμενόμενες αποζημιώσεις βάσει της ηλικίας τους, του ιατρικού τους ιστορικού και των τιμών της αγοράς ιατρικών υπηρεσιών και καθορίζει το αρχικό ασφάλιστρο. Για να λειτουργεί σωστά ένα πρόγραμμα θα πρέπει το σύνολο των εισφορών να μην ξεπερνά τις αποζημιώσεις συν ένα λογικό ποσοστό κέρδους της εταιρείας, συν τα διάφορα έξοδα λειτουργίας του (μισθοί, έξοδα προώθησης κτλ). Αυτό το μέγεθος (ασφάλιστρα / αποζημιώσεις ) ονομάζεται δείκτης ζημιών και είναι το Α και το Ω στην εξέλιξη του προγράμματος. Η ίδια λογική υπάρχει και στα ομαδικά συμβόλαια υγείας αλλά εκεί οι διάφορες αναπροσαρμογές είναι και αντικείμενο διαπραγμάτευσης χρόνο με το χρόνο με την ασφαλιστική εταιρεία.

Γιατί το ασφάλιστρο αυτό αυξάνεται -συνήθως- με την πάροδο των χρόνων;

Στους όρους κάθε προγράμματος υγείας αναφέρονται 3 παράγοντες οι οποίοι καθορίζουν την αύξηση του ασφαλίστρου.

1. Η αυξανόμενη ηλικία του ασφαλισμένου: Όσο μεγαλώνει ένας άνθρωπος είναι στατιστικά πιθανότερο να αντιμετωπίσει πρόβλημα υγείας και να χρειαστεί νοσηλεία. Έτσι, χρόνο με το χρόνο το ασφάλιστρο αυξάνεται συνήθως 1-3% ανάλογα με τις προβλέψεις και τα στατιστικά δεδομένα που χρησιμοποιεί η κάθε εταιρεία.
2. Ο ιατρικός πληθωρισμός: Με τα χρόνια, το κόστος μιας συγκεκριμένης νοσηλείας ανεβαίνει με αποτέλεσμα η ασφαλιστική εταιρεία να χρειάζεται περισσότερα ασφάλιστρα για να καλύψει τον ίδιο αριθμό και τύπο νοσηλειών. Για να είναι βιώσιμο το πρόγραμμα αυτό μεταφράζεται σε αύξηση ασφαλίστρων.
3. Μεταβολή στο δείκτη ζημιών του προγράμματος: Όταν δηλαδή το σύνολο των ασφαλίστρων είναι σημαντικά μικρότερο των αποζημιώσεων για κάποια συνεχόμενα έτη. Αυτό είναι το βασικό σκέλος των αναπροσαρμογών και καθορίζεται από πολλούς παράγοντες όπως θα δούμε παρακάτω.

Μπορεί ο ασφαλισμένος να προβλέψει τις πιθανές αυξήσεις και να λάβει πιο σωστές αγοραστικές αποφάσεις;

 Χωρίς να είναι εύκολο να μπορέσει κάποιος να προβλέψει την πιθανή εξέλιξη των ασφαλίστρων του, μπορεί να κάνει μια καλή εκτίμηση εάν κατανοήσει πρωτίστως τους παράγοντες που επηρεάζουν το δείκτη ζημιών στα προγράμματα υγείας. Αυτό γιατί η επίδραση της ηλικίας γίνεται εύκολα κατανοητή (σε πολλά προγράμματα αναγράφεται και στους όρους οπότε είναι γνωστή εξ αρχής) ενώ για τον ιατρικό πληθωρισμό μπορεί κάποιος να ψάξει και να διαβάσει σχετικές πηγές.

 Έτσι λοιπόν, οι διάφορες αναπροσαρμογές που δυσαρεστούν δικαίως τους καταναλωτές προκύπτουν συνήθως από ένα,  ή συνδυασμό κάποιων,  από τα παρακάτω:

1. Κακός αναλογιστικός σχεδιασμός του προγράμματος εξ αρχής: Οι αρμόδιοι δεν έχουν υπολογίσει σωστά τις πιθανότητες να ασθενήσουν οι ασφαλισμένοι του προγράμματος και έτσι στο τέλος οι αποζημιώσεις είναι μεγαλύτερες του αναμενόμενου.
2. Πολλές παροχές σε σχέση με τα ασφάλιστρα: Σε συνάρτηση με το παραπάνω, το πρόγραμμα καλύπτει περισσότερα πράγματα και με μεγαλύτερα ποσά από όσα επιτρέπουν τα ασφάλιστρα που εισπράττονται.
3. Κακή εμπορική πορεία του προγράμματος: Όταν για Χ Ψ λόγους ένα πρόγραμμα δεν έχει πολλούς ασφαλισμένους τότε μερικές μεγάλες νοσηλείες (πχ των 100.000€ ) έχουν πολύ μεγαλύτερο αντίκτυπο στο δείκτη ζημιών και στη λειτουργία του προγράμματος.
4. Επιθετική τιμολογιακή πολιτική της εταιρείας: Υπάρχουν περιπτώσεις όπου για λόγους ανταγωνισμού κάποια εταιρεία υποτιμολογεί το πρόγραμμα για να κερδίσει μερίδιο αγοράς. Μοιραία κάποια στιγμή ο δείκτης ζημιών θα οδηγήσει σε αυξήσεις ασφαλίστρων.
5. Χαλαρή πολιτική ανάληψης κινδύνων: Εάν μια εταιρεία αποδέχεται για ασφάλιση άτομα με βεβαρυμένο ιατρικό ιστορικό τότε οι πιθανότητες για νοσηλεία αυξάνονται σε σχέση με μια άλλη εταιρεία που είναι πιο αυστηρή. Αυτό γίνεται ξεκάθαρο αν αναλογιστούμε το λόγο εισφορών-παροχών στο Δημόσιο Ασφαλιστικό σύστημα υγείας όπου ασφαλίζονται όλοι (καλώς) ανεξαρτήτως ιατρικού ιστορικού.

Με βάση τα παραπάνω σημεία, αναφορικά με το θέμα των αυξήσεων ο καταναλωτής θα πρέπει:

• Να ζητά ένα ιστορικό των αναπροσαρμογών των τελευταίων ετών ώστε να έχει μια καλή εικόνα.
• Να προτιμά προγράμματα με αρκετά χρόνια λειτουργίας. Οι παλαιότερες αναπροσαρμογές είναι πιθανό να έχουν φέρει τα ασφάλιστρα στο σωστό επίπεδο και να αποφευχθούν οι εκπλήξεις.
• Να κοιτά μεγάλες εταιρείες με μακροχρόνια εμπειρία στον κλάδο υγείας και πολλούς ασφαλισμένους ώστε να είναι πιο σίγουρος για μια σωστότερη και πιο βιώσιμη λειτουργία των προγραμμάτων τους.
• Να είναι επιφυλακτικός σε προγράμματα που είναι εξόφθαλμα φθηνότερα σε σχέση με αντίστοιχα άλλων εταιρειών, ή έχουν ασυνήθιστα πολλές παροχές. Το πιθανότερο είναι κάποιο από τα δύο να αλλάξει στο κοντινό μέλλον.

Κλείνοντας, είναι σημαντικό να δεχτούμε ότι σε κανένα ασφαλισμένο δεν αρέσει να πληρώνει περισσότερα ούτε και καμία ιδιωτική εταιρεία θέλει να αυξάνει τιμές και να κινδυνεύει με απώλεια πελατείας. Ωστόσο, είναι τέτοια η φύση αυτής της υπηρεσίας ώστε οι αναπροσαρμογές να είναι πρακτικά αναπόφευκτες. Εφόσον όμως κινούνται σε λογικά και δικαιολογημένα πλαίσια (2-3-4% συνολικά), τότε εξασφαλίζεται η σωστή, ουσιαστική και μακροχρόνια συνεργασία μεταξύ εταιρείας και ασφαλισμένου, πράγμα που πρέπει να είναι και το κυριότερο ζητούμενο.