Εξαιρέσεις στα ασφαλιστήρια υγείας. Μέρος Α: Ποιο το σκεπτικό των εταιρειών.
Χαράλαμπος Ματωνάκης
Ένα από τα σημαντικότερα ζητήματα διαφωνιών και προστριβών με ασφαλιστικές εταιρείες ζωής και υγείας αποτελούν οι ατομικές εξαιρέσεις και αναμονές που προτείνονται σε έναν ασφαλισμένο λόγω κάποιου ιατρικού ιστορικού που δηλώνεται στην αίτηση ασφάλισης.
Όπως είναι γνωστό, το σημαντικότερο βήμα για τη σωστή ασφάλιση υγείας αποτελεί η σωστή και πλήρης συμπλήρωση του ερωτηματολογίου στην αίτηση ασφάλισης. Εφόσον εκεί δηλωθεί κάποια πάθηση, παλαιό χειρουργείο, φαρμακευτική αγωγή κτλ τις περισσότερες φορές η ασφαλιστική εταιρεία προτείνει κάποια εξαίρεση της πάθησης αυτής και των επιπλοκών της (μόνιμα ή για ένα διάστημα).
Σε πρώτη φάση θα εξετάσουμε την αντίδραση των ασφαλιστικών εταιρειών και τα κριτήρια που τις επηρεάζουν στην αξιολόγηση ενός προϋπάρχοντος προβλήματος. Στη συνέχεια θα δούμε τις αντιδράσεις των ασφαλιζόμενων και τέλος το σκεπτικό του ασφαλιστικού συμβούλου που με βάση την εμπειρία και εξειδίκευσή του πρέπει να εξασφαλίσει την καλύτερη δυνατή συνεργασία μεταξύ εταιρείας και ασφαλισμένου.
Μέρος Α. Η οπτική των ασφαλιστικών εταιρειών
Η εξαίρεση που θα προταθεί – αν προταθεί- από μια ασφαλιστική εταιρεία διαφοροποιείται ανάλογα με
1.Τη γενικότερη κατάσταση της υγείας του ασφαλιζόμενου.
Κάθε άτομο εξετάζεται ατομικά βάσει της γενικότερης κατάστασης της υγείας του, της ηλικίας του, του επαγγέλματός του και τυχόν άλλων προβλημάτων που συνυπάρχουν. Για παράδειγμα η υπέρταση θα αντιμετωπιστεί διαφορετικά σε έναν άνδρα 40 ετών χωρίς άλλα προβλήματα και διαφορετικά σε κάποιον 62 ετών με ιστορικό καρδιοπάθειας και μεγάλο σωματικό βάρος.
2.Το πρόβλημα υγείας που δηλώνεται και την πρόγνωση για το μέλλον.
Η πιθανή εξαίρεση κάποιας πάθησης από την κάλυψη εξαρτάται εν πολλοίς από το πρόβλημα υγείας, από την προέλευσή του και από τις στατιστικές της ιατρικής για τη μελλοντική του πρόγνωση. Για παράδειγμα τυχόν υψηλές τιμές χολερυθρίνης μπορεί να καταδεικνύουν ηπατικά προβλήματα αλλά μπορεί να οφείλονται και σε απλή γονιδιακή προδιάθεση όπως το σύνδρομο Gilbert. Άλλο σύνηθες φαινόμενο είναι οι παθήσεις του θυρεοειδούς. Διαφορετική εικόνα έχει ένας ασφαλιζόμενος με απλή θυρεοειδοπάθεια που ρυθμίζεται με λήψη χαπιού και έχει φυσιολογικές ορμονικές εξετάσεις, και διαφορετική ένας ασφαλιζόμενος με πολλούς όζους και κακές εξετάσεις.
3.Το πρόγραμμα το οποίο αιτείται ο ασφαλιζόμενος.
Το ίδιο άτομο είναι πολύ πιθανό να έχει διαφορετική μεταχείριση από την ασφαλιστική εταιρεία ανάλογα με το συμβόλαιο το οποίο ζητεί. Έστω για παράδειγμα κάποιος που έχει ένα παλιό χειρουργείο στον ώμο με τοποθετημένες τις λεγόμενες ''άγκυρες''. Στην υποθετική περίπτωση όπου υποτροπιάσει σε 5 έτη θα απαιτήσει μια επέμβαση με κόστος 2-3.000€. Εάν ο ασφαλιζόμενος ζητεί ένα πρόγραμμα με απαλλαγή π.χ. 6 ή 10.000€ αυτή η επέμβαση είναι μάλλον απίθανό να απασχολήσει την ασφαλιστική εταιρεία. Αντίθετα, εάν ζητήσει ένα πρόγραμμα με μηδενική ή πολύ μικρή απαλλαγή ( έστω 500€) τότε πιθανότατα η εταιρεία να κληθεί να αποζημιώσει και άρα θα πρέπει να εξετάσει την περίπτωση πολύ πιο προσεκτικά.
4.Την πολιτική της εταιρείας όσον αφορά την ανάληψη κινδύνων.
Δεν έχουν όλες οι ασφαλιστικές εταιρείες το ίδιο επιχειρηματικό μοντέλο ούτε την ίδια εξειδίκευση και στόχευση για το μέλλον. Εάν μια ασφαλιστική έχει ένα διαχρονικό όνομα στην αγορά και ένα καλό πελατολόγιο θα είναι πιθανότατα πιο ''αυστηρή'' από μια εταιρεία που τώρα μπαίνει στον κλάδο υγείας και δεν έχει την πολυτέλεια να απορρίπτει πελάτες.
Σημαντικό εδώ είναι το αν μια εταιρεία έχει ισόβια ή ετήσια προγράμματα. Σε ένα ισόβιο πρόγραμμα η εταιρεία δεσμεύεται με τους ίδιους όρους απέναντι στον ασφαλισμένο για 30-50-80 χρόνια. Σαφώς πρέπει να είναι πιο συντηρητική σε σχέση με μια εταιρεία που παρέχει ετήσια προγράμματα και μπορεί να προβεί σε αναθεωρήσεις καλύψεων ή ασφαλίστρων πολύ ευκολότερα αν χρειαστεί.
5.Ενδεχομένως και από το προφίλ του ασφαλιζόμενου σαν ''πελάτης'' σε άλλους κλάδους.
Μην ξεχνάμε ότι οι ασφαλιστικές εταιρείες είναι εμπορικές επιχειρήσεις και έχουν σαν προτεραιότητα τη διατήρηση του καλού πελατολογίου της. Έτσι είναι πιθανό να προτείνουν μια πιο ελαστική εξαίρεση σε κάποιον όπου είναι ήδη ασφαλισμένος σε άλλους κλάδους (π.χ. πυρός κατοικίας και αστική ευθύνη), είναι ασφαλισμένη και η οικογένειά του, δεν έχει μεγάλο ιστορικό αποζημιώσεων κτλ.
6. Από την σωστή προεργασία του ασφαλιστικού συμβούλου.
Ο πρώτος που έχει σαν υποχρέωση τη σωστή συνεργασία πελάτη και ασφαλιστικής εταιρείας είναι ο ασφαλιστικός σύμβουλος. Εκείνος οφείλει να δώσει πλήρη και κατανοητή εικόνα της κατάστασης στον κλάδο αναλήψεων, να εξηγήσει στον ασφαλιζόμενο τα πιθανά σενάρια αλλά και να συγκεντρώσει όλα τα βοηθητικά έγγραφα που θα απεικονίζουν την τωρινή κατάσταση της υγείας του πελάτη τους. Ενδεχομένως να μπορέσει να στοιχειοθετήσει ένα καλό προφίλ για τον ασφαλισμένο και να πετύχει κάποια καλύτερη μεταχείριση, αλλά σε καμία περίπτωση δεν μπορεί να ''υποσχεθεί'' ή να εξασφαλίσει την πλήρη κάλυψη προϋπάρχοντων και γνωστών προβλημάτων υγείας σε κανένα.
Το κείμενο αυτό έχει και συνέχειες