Βασικός προβληματισμός στους ασφαλισμένους αποτελεί το τι καλύπτει ο ΕΟΠΥΥ σε μια νοσηλεία σε Ιδιωτικό νοσοκομείο.

Η ερώτηση αυτή αφορά κυρίως ασφαλισμένους με προγράμματα υγείας που έχουν απαλλαγή (ή εκπιπτόμενο ποσό) καθώς εκεί η ασφαλιστική τους δεν θα καλύψει ένα αρχικό ποσό μιας νοσηλείας. Το ποσό αυτό μπορεί, εξ' ολοκλήρου ή μερικώς, να το καλύψει ο δημόσιος ασφαλιστικός τους φορέας – πλέον ΕΟΠΥΥ-ΠΕΔΥ κτλ.

Φυσικά την ίδια απορία έχουν και όλοι οι συμπολίτες μας, είτε έχουν ιδιωτική ασφάλιση είτε όχι, καθώς για διάφορους λόγους θα επιλέξουν την νοσηλεία σε ένα ιδιωτικό νοσοκομείο και όχι σε ένα Δημόσιο

Γνωρίζετε ήδη τι είναι τα ΚΕΝ; Κατεβάστε δωρεάν και χωρίς εγγραφή ένα πλήρες ebook με έτοιμους τους σχετικούς υπολογισμούς για την κάλυψη σε Ιδιωτικό νοσοκομείο. Διαφορετικά συνεχίστε παρακάτω.

Τι ποσά καλύπτει ο ΕΟΠΥΥ γενικά

Από το 2012 και μετά θεσπίστηκε ένας πίνακας ο οποίος προβλέπει συγκεκριμένα το ανώτατο ποσό που μπορεί να χορηγηθεί σε ένα Δημόσιο νοσοκομείο για όλες τις πιθανές περιπτώσεις νοσηλειών και θεραπειών. Η λίστα αυτή ονομάζεται ''Κλειστά Ενοποιημένα Νοσήλια - ΚΕΝ'' και ισχύει – μετά από επικαιροποίηση- με το ΦΕΚ 946/ 27 Μαρτίου 2012.

Δείτε τη λίστα με τα Κλειστά Ενοποιημένα Νοσήλια από τη σελίδα του Υπουργείου Υγείας

Τι είναι τα Κλειστά Ενοποιημένα Νοσήλια

Στην πράξη δεν διαφέρουν πολύ από τον ανώτατο πίνακα ιατρικών αμοιβών ενός ιδιωτικού ασφαλιστηρίου. Μιλάμε για έναν πίνακα που αναφέρει την πλειονότητα των ιατρικών περιπτώσεων με μια κωδικοποίηση (δεν μας απασχολεί εδώ) και το ανώτατο ποσό που καλύπτεται από το Δημόσιο αλλά σε Δημόσιο νοσοκομείο. Στον πίνακα συναντάμε:

ΚΩΔ ΚΕΝ: Εσωτερική κωδικοποίηση για την επικοινωνία με τα νοσηλευτικά ιδρύματα (για να το πούμε με απλά λόγια).

ΚΕΝ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ: Περιγραφή της νοσηλείας που καλύπτεται.

ΜΔΝ: Μέγιστη Διάρκεια Νοσηλείας για το κάθε περιστατικό που μπορεί να επεκταθεί εάν υπάρξει ιατρικά αναγκαίος λόγος (π.χ. επιπλοκές).

Κόστος: Το μέγιστο προβλεπόμενο ποσό πληρωμής του νοσοκομείου.

Ενδεικτικά να αναφέρουμε μερικές περιπτώσεις

Σε Ιδιωτικά νοσοκομεία καλύπτεται το 70% του αντίστοιχου ΚΕΝ

Με βάση τη σύμβαση του ΕΟΠΥΥ με τα Ιδιωτικά νοσοκομεία, σε περιπτώσεις νοσηλείας σε ιδιωτικό ίδρυμα ισχύει και πάλι ο πίνακας των ΚΕΝ αλλά με συμμετοχή 30%. Επομένως η κάλυψη του Δημοσίου σε Ιδιωτικό νοσοκομείο είναι μέχρι το 70% του σχετικού ΚΕΝ.

Για παράδειγμα

Σε νοσηλεία για επέμβαση ισχίου όπου το ΚΕΝ προβλέπει αποζημίωση σε Δημόσιο νοσοκομείο 6.792€, σε Ιδιωτικό νοσοκομείο θα καλύψει 70%*6.792€= 4.754,4€.

Ένα ρεαλιστικό κοστολόγιο για διενέργεια αυτής της επέμβασης ιδιωτικά είναι περίπου 15.000€. Επομένως τη διαφορά 15.000€ - 4.754,4€ = 10.245,6€ θα την επιβαρυνθεί ο ασθενής ή κάποιο ιδιωτικό ασφαλιστήριο.

Κατεβάστε δωρεάν και χωρίς εγγραφή ένα πλήρες ebook με όλα τα ΚΕΝ και την αντίστοιχη ποσοστιαία κάλυψη σε Ιδιωτικό νοσοκομείο.

Τι πρέπει να κάνει ο ασφαλισμένος

Είναι πάντα προς το συμφέρον του ασφαλισμένου να χρησιμοποιήσει και τη Δημόσια και την Ιδιωτική του ασφάλιση σε μια νοσηλεία σε Ιδιωτικό νοσοκομείο. Κατά την εισαγωγή του παραδίδει στο γραφείο κίνησης το ατομικό του βιβλιάριο και τον αριθμό του ιδιωτικού του συμβολαίου ώστε να συμμετάσχουν και οι δύο φορείς στα έξοδα.

Έτσι, είναι πολύ πιθανό να μη χρειαστεί να συμμετάσχει ο ίδιος στη νοσηλεία εφόσον το 70% του ΚΕΝ φτάσει ή ξεπεράσει την απαλλαγή του συμβολαίου του. Υπάρχουν επίσης και προγράμματα όπου η απαλλαγή μηδενίζεται αυτόματα με την παραμικρή συμμετοχή του ΕΟΠΥΥ. Για παράδειγμα το Full με απαλλαγή 500€ ή η Ολοκληρωμένη Προστασία.

Συμπερασματικά

Δεν υπάρχει, λοιπόν, ποσοστιαία κάλυψη του ΕΟΠΥΥ επί του ιδιωτικού τιμοκαταλόγου. Υπάρχει ένα δεδομένο ποσό το οποίο θα καλυφθεί και δεν συνδέεται σε καμιά περίπτωση με την όποια χρέωση απαιτήσει το εκάστοτε Ιδιωτικό νοσοκομείο.

Τέλος, είναι πιθανό η συμμετοχή του ΕΟΠΥΥ να καλύψει την απαλλαγή κάποιου ασφαλιστηρίου αλλά δεν είναι πάντα ο κανόνας αυτός. Ο ασφαλισμένος πρέπει να είναι προσεκτικός κατά τη σύναψη της ασφάλισης. Ναι μεν ''την απαλλαγή την καλύπτει ο ΕΟΠΥΥ'' , όπως έχει ακουστεί πολλές φορές αλλά όχι σε κάθε περίπτωση.

Έτσι λοιπόν, εάν κάποιος είναι ήδη ασφαλισμένος κάποια χρόνια, αλλάζοντας ασφαλιστική εταιρεία θα χρειαστεί να περιμένει ένα διάστημα για να ξανακαλυφθούν κάποιες περιπτώσεις.

Η λύση δίνεται από την έννοια της ''Διαδοχικότητας'' όπως έχει επικρατήσει να λέγεται στην ΕΘΝΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ. Σύμφωνα με αυτή τη δυνατότητα, ο ασφαλισμένος μπορεί να αιτηθεί ώστε να ''αναγνωριστούν'' τα χρόνια ασφάλισης που μπορεί να έχει σε μια άλλη εταιρεία. Στην ουσία δηλαδή να συνεχίσει την ασφάλισή του μεταφέροντας τα σχετικά δικαιώματα που έχει κατοχυρώσει.

Η δυνατότητα αυτή βέβαια δεν παρέχεται σε όλους. Αντίθετα απαιτούνται κάποιες τυπικές προϋποθέσεις.

• Καλή τωρινή κατάσταση της Υγείας του ασφαλισμένου
• Σε ισχύ συμβόλαιο υγείας άλλης εταιρείας και όχι ακυρωμένο
• Θεωρημένο βιβλιάριο υγείας για τα τελευταία 3 έτη

Εφόσον το αίτημα για διαδοχικότητα εγκριθεί (ταυτόχρονα με την αποδοχή της αίτησης ασφάλισης), στη σελίδα των ειδικών όρων του συμβολαίου αναγράφεται σχετική διατύπωση όπου αναφέρει ότι ''η έναρξη ισχύος της κάλυψης θεωρείται η έναρξη της προγενέστερης'', στοιχεία της οποίας έχουν προσκομιστεί για έλεγχο.

Πρακτικά αυτό σημαίνει ότι ένας ασφαλισμένος για 5 χρόνια π.χ. στην Ιντεραμέρικαν ή την ING, θα θεωρείται επίσης 5 χρόνια ασφαλισμένος και στην ΕΘΝΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ. Επομένως όλες οι παροχές ισχύουν άμεσα χωρίς επί μέρους χρονικές αναμονές. 

Ιδιαίτερη προσοχή βέβαια πρέπει να δίδεται από ασφαλισμένους και ασφαλιστικούς συμβούλους ακόμα και στην αλλαγή προγράμματος της ίδιας εταιρείας. Πρέπει να ζητείται ρητά στην αίτηση αλλαγής καθώς μπορεί να υπάρξουν προβλήματα.

Το συμβόλαιο είναι το μόνο κείμενο που δεσμεύει εταιρεία και ασφαλισμένο. Έχει όμως μια δομή που μπορεί να δυσκολέψει στην κατανόηση.

Σε γενικές γραμμές δεν είναι και το πιο εύκολο πράγμα να κατανοήσουμε ένα νομικό κείμενο όπως ένα ασφαλιστήριο Ζωής και Υγείας. Επειδή όμως ο ασφαλισμένος πρέπει να έχει πλήρη εικόνα των δικαιωμάτων και των υποχρεώσεών του, είναι απαραίτητο να κάνουμε μια ανάλυση ώστε όλοι μας να μπορούμε να έχουμε άποψη για το τι ‘’αγοράζουμε’’.

Σημαντικό: Όλες οι πληροφορίες που παρουσιάζονται αποτελούν προϊόν εξειδίκευσης στην ασφάλιση υγείας σαν πιστοποιημένος ασφαλιστικός σύμβουλος και αποσκοπούν στην σωστή προασφαλιστική ενημέρωση. Σε καμία περίπτωση δεν υποκαθιστούν τους επίσημους όρους της ασφαλιστικής εταιρείας που αναγράφονται στο επίσημο ασφαλιστήριο. Το μοναδικό έγγραφο που καθορίζει δικαιώματα και υποχρεώσεις του ασφαλισμένου και της ασφαλιστικής εταιρείας είναι το ασφαλιστήριο συμβόλαιο.

Η διαδικασία για να αποζημιωθείτε τα έξοδα μιας νοσηλείας είναι απλή και πρέπει να τη γνωρίζετε εξ αρχής.

Σε γενικές γραμμές οι διαδικασίες αποζημίωσης έχουν απλοποιηθεί πολύ τα τελευταία χρόνια λόγω των συμβεβλημένων νοσοκομείων που έχουν όλες οι ασφαλιστικές σχεδόν σε κάθε πόλη της Ελλάδας. Συνεργασίες επίσης γίνονται και σε διεθνές επίπεδο με νοσοκομεία του εξωτερικού. 

Για να κατανοήσουμε τη διαδικασία αποζημίωσης, θα εστιάσουμε κυρίως στον ''απολογιστικό'' όπως λέγεται τρόπο που εφαρμόζεται σε περιπτώσεις μη συμβεβλημένων νοσοκομείων.

Πριν αναλύσουμε όμως τη διαδικασία, πρέπει να τονιστεί ότι την ασφάλιση υγείας την αποκτάμε κυρίως για να έχουμε όλες τις επιλογές διαθέσιμες. Άρα κύριο ρόλο πρέπει να παίζει το που αντιμετωπίζεται καλύτερα το πρόβλημα υγείας που υπάρχει (ο εξειδικευμένος γιατρός, το καλύτερο νοσοκομείο κτλ). Εάν μέσα στις κορυφαίες εναλλακτικές υπάρχει και συμβεβλημένο νοσοκομείο τότε το επιλέγουμε. 

Εάν όχι τότε ακολουθούμε τη διαδικασία ''Πληρώνω και μετά τα παίρνω''

Αναλυτικά η διαδικασία

1. Επιλέγουμε το καλύτερο θεραπευτήριο και γίνεται εισαγωγή
2. Ενημερώνουμε τον ασφαλιστικό σύμβουλο ή την ΕΘΝΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ στο 18189 (Δεν απαιτείται προέγκριση από γιατρό ή υπάλληλο όπως σε άλλες εταιρείες). 
3. Εξοφλούμε το λογαριασμό των νοσηλίων στο νοσοκομείο (Μετρητά, επιταγή, συναλλαγματική, πιστωτική κάρτα κτλ). Καλό θα ήταν να χρησιμοποιηθεί και η Δημόσια ασφάλιση για ό,τι καλύπτει
4. Προσκομίζουμε στην ΕΘΝΙΚΗ τα πρωτότυπα τιμολόγια και τα παραστατικά της νοσηλείας
5. Η ΕΘΝΙΚΗ εκδίδει επιταγή για το ποσό που προβλέπει το συμβόλαιό μας

Τα απαραίτητα έγγραφα που χρειάζονται (όλα δίδονται από το νοσοκομείο)

1. Εισιτήριο και Εξιτήριο νοσοκομείου
2. Πρωτότυπα εξοφλημένα τιμολόγια και αποδείξεις που πληρώθηκαν
3. Κουπόνια από τυχόν φάρμακα
4. Ιστορικό νοσηλείας και γνωματεύσεις ιατρών
5. Βιβλιάριο υγείας 
6. Τυχόν εξετάσεις που έγιναν στον ασθενή

Πόσο διάστημα χρειάζεται η αποζημίωση

Εφόσον συγκεντρωθούν όλα τα απαραίτητα έγγραφα που αναφέρονται και δεν υπάρχουν άλλα θέματα, όπως ασάφειες στα τιμολόγια, αδικαιολόγητες χρεώσεις, μη εργάσιμες ημέρες και άλλα σχετικά, μπορούμε να υπολογίζουμε περίπου 15 ημέρες για την έκδοση της επιταγής. Αυτό φυσικά δεν είναι δεσμευτικό αλλά αυτό είναι ένα σύνηθες διάστημα.

Σημαντικές πληροφορίες

• Εάν η νοσηλεία γίνει στο εξωτερικό, τότε τα έγγραφα πρέπει να είναι μεταφρασμένα και επικυρωμένα από εκεί προξενείο
• Εάν γίνει και χρήση ΕΟΠΥΥ τότε τα πρωτότυπα τιμολόγια κατατίθενται εκεί. Επομένως απαιτείται βεβαίωση του νοσοκομείου για το ποσό που κάλυψε ο ΕΟΠΠΥ
• Η εξόφληση του νοσοκομείου από τον ασθενή μπορεί να γίνει και με πιστωτική κάρτα ή επιταγή μεταχρονολογημένη ώστε να έχει ένα περιθώριο μέχρι να εκδοθεί η αποζημίωσή του.
• Για προγραμματισμένες νοσηλείες στο εξωτερικό υπάρχει δυνατότητα να δοθεί προκαταβολή για τα πρώτα έξοδα (πχ 60% του συνόλου) και τα υπόλοιπα μετά το τέλος της νοσηλείας

Σε συμβεβλημένα νοσοκομεία, η παραπάνω διαδικασία δεν χρειάζεται και ο ασφαλισμένος απλά πληρώνει στο νοσοκομείο την τυχόν απαλλαγή του (πχ 1.500€). Τα υπόλοιπα διακανονίζονται μεταξύ νοσοκομείου και ΕΘΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗΣ.

Όποια διαδικασία και αν ακολουθηθεί, το σημαντικό είναι ότι υπήρξε δυνατότητα για κάποιον να επιλέξει το καλύτερο για την υγεία του.

Τα υπόλοιπα τα αναλαμβάνουν η εταιρεία και ο επαγγελματίας ασφαλιστικός σύμβουλος που είναι κοντά στον πελάτη του από την αρχή μέχρι το τέλος της διαδικασίας.

Δείτε επίσης

Όροι και εξαιρέσεις ενός προγράμματος υγείας

Ποια είναι η διαδικασία ασφάλισης

Διαβάστε για τα προβλήματα που παρατηρούνται κατά την αποζημίωση

Σημαντικό: Όλες οι πληροφορίες που παρουσιάζονται αποτελούν προϊόν εξειδίκευσης στην ασφάλιση υγείας σαν πιστοποιημένος ασφαλιστικός σύμβουλος και αποσκοπούν στην σωστή προασφαλιστική ενημέρωση. Σε καμία περίπτωση δεν υποκαθιστούν τους επίσημους όρους της ασφαλιστικής εταιρείας που αναγράφονται στο επίσημο ασφαλιστήριο. Το μοναδικό έγγραφο που καθορίζει δικαιώματα και υποχρεώσεις του ασφαλισμένου και της ασφαλιστικής εταιρείας είναι το ασφαλιστήριο συμβόλαιο.

Το βασικότερο στοιχείο για την σωστή ασφάλιση είναι η πλήρης συμπλήρωση του ερωτηματολογίου υγείας

Μετά την επιλογή του κατάλληλου προγράμματος ασφάλισης η διαδικασία έχει τα παρακάτω βήματα

1. Συμπλήρωση του ερωτηματολογίου υγείας και της αίτησης ασφάλισης (ονομάζεται non medical).
2. Αποστολή  της αίτησης στα κεντρικά της εταιρείας για έλεγχο των δεδομένων
3. Έκδοση συμβολαίου
4. Παράδοση του συμβολαίου στον ασφαλισμένο και εξόφληση του υπολοίπου της συμφωνημένης δόσης - π.χ. του εξαμήνου
5. Έναρξη της ασφάλισης βάσει των όρων του συμβολαίου

• Εξαίρεση μόνιμη ή προσωρινή για το συγκεκριμένο πρόβλημα
• Κάλυψή του με ένα μικρό επασφάλιστρο (δηλαδή ένα μικρό επιπλέον ποσό)
• Ενδεχόμενη πλήρης απόρριψη του αιτήματος ασφάλισης εάν το πρόβλημα κριθεί σημαντικό.

Τα προγράμματα υγείας έχουν τη δική τους ορολογία που πρέπει να τη γνωρίζετε

Για το πως οι παρακάτω έννοιες εφαρμόζονται στην πράξη ώστε να μπορείτε να επιλέξετε το καταλληλότερο πρόγραμμα υγείας μπορείτε να διαβάσετε το Δεκάλογο των Προγραμμάτων Υγείας στο insuranceworld.gr

Αναπροσαρμογή ασφαλίστρων: Η ετήσια αύξηση στα ασφάλιστρα του συμβολαίου, λόγω ηλικίας του ασφαλισμένου, ιατρικού πληθωρισμού και ενδεχομένως πολλών αποζημιώσεων της εταιρείας. Ένα ποσό 4-6% συνολικά κρίνεται λογικό.Διαβάστε αναλυτικά για τους παράγοντες αύξησης των ασφαλίστρων.

Απαλλαγή ή εκπιπτόμενο ποσό: Τα πρώτα χρήματα μιας νοσηλείας τα οποία δεν αποζημιώνονται από την ασφαλιστική. Για παράδειγμα, αν μια νοσηλεία στοιχίσει 10.000€ και υπάρχει απαλλαγή 1.500€, τότε η αποζημίωση θα είναι 10.000€ - 1.500€ = 8.500€. Όσο μεγαλύτερη απαλλαγή, τόσο φθηνότερο είναι και ένα νοσοκομειακό πρόγραμμα. Δείτε ένα αναλυτικό αριθμητικό παράδειγμα για το Πλεονεκτικό.

Αποζημίωση: Ο ασφαλισμένος, μετά το πέρας της νοσηλείας, προσκομίζει τα τιμολόγια ιατρών και νοσοκομείου στην ασφαλιστική του και εισπράττει τα χρήματα που δικαιούται (απολογιστική αποζημίωση όπως λέγεται αυτή η διαδικασία).

Διαγνωστικές εξετάσεις: Εξετάσεις που πραγματοποιούνται σε ειδικά κέντρα για τον έλεγχο και τη θεραπεία παθήσεων και ανωμαλιών. Για παράδειγμα Γενική αίματος, ακτινογραφία, μαγνητική τομογραφία κτλ. Για να καλυφθεί μια διαγνωστική εξέταση πρέπει να υπάρχει κάποιο σύμπτωμα που να παραπέμπει σε πρόβλημα υγείας. Όχι δηλαδή προληπτικά. Για προληπτικούς λόγους οι εταιρείες παρέχουν check up.

Διαδοχικότητα: Μπορεί κάποιος ασφαλισμένος να αλλάξει ασφαλιστική εταιρεία, ζητώντας από τη νέα ασφαλιστική να τον καλύψει με τους ίδιους όρους που είχε και πριν.

Έλεγχος ασφαλισιμότητας: Κάθε πρόγραμμα υγείας προϋποθέτει ο ασφαλισμένος να ερωτηθεί αναλυτικά για τυχόν ιατρικό του ιστορικό και ενδεχομένως να υποβληθεί σε εξετάσεις. Εφόσον διαπιστωθούν προβλήματα υγείας, η εταιρεία πιθανώς να επιβάλει εξαιρέσεις (δηλαδή να μην καλύψει τα ήδη υπάρχοντα προβλήματα), επασφάλιστρα (δηλαδή αυξημένο κόστος) ή να μην ασφαλίσει καθόλου τον υποψήφιο.Η διαδικασία ασφάλισης είναι αναλυτικά εδώ

Εξαιρέσεις και αναμονές: Κάποιες παθήσεις ή περιπτώσεις αναφέρονται στο ασφαλιστήριο συμβόλαιο και δεν καλύπτονται ποτέ (για παράδειγμα αλκοολισμός, συγγενείς παθήσεις, ναρκωτικά κτλ). Αντίθετα, σαν αναμονές εννοούνται κάποιες περιπτώσεις που καλύπτονται μεν αλλά όχι άμεσα παρά μετά μόνο από ένα διάστημα (πχ γυναικολογικές παθήσεις καλύπτονται μετά από ένα χρόνο). Ενδεικτικά οι εξαιρέσεις της Εθνικής.

Ετησίως ανανεούμενο πρόγραμμα: Ένα νοσοκομειακό συμβόλαιο το οποίο κάθε χρόνο αναθεωρείται σε θέματα κόστους και παροχών. Η ασφαλιστική εταιρεία διατηρεί το δικαίωμα να το διακόψει, είτε ατομικά είτε για όλους, και ενδεχομένως να δημιουργηθούν προβλήματα σε ασφαλισμένους που δεν μπορουν να συνάψουν άλλη ασφάλιση υγείας σε άλλη εταιρεία λόγω ηλικίας ή ιατρικού ιστορικού.

Ισόβιο πρόγραμμα: Το αντίθετο του ετησίως ανανεούμενου. Ο πελάτης ασφαλίζεται και μπορεί να κρατήσει το ίδιο συμβόλαιο (σε παροχές και όρους) για όλη του τη ζωή, άσχετα εάν παρουσιαστούν προβλήματα υγείας ή η εταιρεία το διακόψει για νέους πελάτες. Προσφέρει τη μεγαλύτερη δυνατή εξασφάλιση. Περισσότερα περί ισόβιων και ετησίως ανανεούμενων προγραμμάτων μπορείτε να διαβάσετε σε αυτό το άρθρο.

Νοσηλεία: Η διανυκτέρευση σε ένα νοσοκομείο-κλινική για να γίνει κάποια θεραπεία. Όχι απλά για έλεγχο ή εξετάσεις προληπτικές.

Νοσήλια: Τα αναγκαία έξοδα που χρεώνει ένα νοσοκομείο (φάρμακα, υλικά, δωμάτιο, εξετάσεις κτλ) για να γίνει μια θεραπεία.

Οικογενειακό συμβόλαιο: Ασφάλιση υγείας στην οποία καλύπτονται πολλά μέλη μιας οικογένειας (π.χ. πατέρας και 1 παιδί). Αυτό γίνεται για λόγους εκπτώσεων αλλά πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στο τι γίνεται μετά την ενηλικίωση του παιδιού. Αν δηλαδή θα συνεχίσει να είναι ασφαλισμένο το παιδί χωρίς να χρειαστεί να ελεγχθεί ξανά ιατρικά, ή αν θα ξαναγίνει έλεγχος και ενδεχομένως να μείνει ανασφάλιστο λόγω προβλήματος υγείας.

Όριο για δωμάτιο και τροφή: Τα νοσοκομεία χρεώνουν ξεχωριστά το ''κρεβάτι'' ανάλογα με την θέση νοσηλείας, πχ 400€ την ημέρα. Πολλά ασφαλιστήρια προβλέπουν ένα ανώτατο ποσό ημερησίως που μπορεί να καλυφθεί σε κάθε νοσηλεία. Το ιδανικό είναι να μην υπάρχει όριο αλλά όταν υπάρχει όσο μεγαλύτερο είναι τόσο το καλύτερο.

Όριο κάλυψης: Το συνολικό ποσό που μπορεί αν αποζημιωθεί για νοσηλείες (π.χ. έως 300.000€ ανά περίπτωση).

Πίνακας ιατρικών αμοιβών: Εδώ αναφέρονται κυρίως τα ανώτατα όρια αμοιβών για χειρουργό και αναισθησιολόγο. Οι επεμβάσεις διαχωρίζονται ανάλογα με τη σοβαρότητά τους (πχ μικρές, μεσαίες, μεγάλες) και ορίζεται το ανώτατο όριο της αμοιβής του. Όσο μεγαλύτερος ο πίνακας τόσο καλύτερα.

Προέγκριση νοσηλείας: Σε πολλές ασφαλιστικές είναι απαραίτητο ο πελάτης να ειδοποιεί πρώτα την εταιρεία για μια νοσηλεία και να παίρνει την έγκρισή της. Σε αντίθετη περίπτωση ενδεχομένως να μην καλύψει όλη ή μέρος της νοσηλείας. Βασική λεπτομέρεια που πρέπει να τη γνωρίζει ο ασφαλισμένος για να μην βρεθεί προ εκπλήξεων. Το ιδανικό είναι να μην απαιτείται προέγκριση.

Συμβεβλημένο νοσοκομείο ή κέντρο: Ιατρικό ίδρυμα με το οποίο υπάρχει σύμβαση της ασφαλιστικής για απευθείας εξόφληση των εξόδων, χωρίς την εμπλοκή του ασφαλισμένου. Στις περισσότερες φορές είναι προς το συμφέρον του πελάτη να επιλέγει τέτοια νοσοκομεία αλλά όχι πάντα. Αυτό γιατί ο ασφαλισμένος πρέπει να επιλέξει το καλύτερο για την πάθησή του και όχι αυτό που θα πληρώσει λιγότερα. Αν είναι και συμβεβλημένο ακόμα καλύτερα. Εδώ παρουσιάζονται τα συμβεβλημένα νοσοκομεία της Εθνικής Ασφαλιστικής

Συγγενείς παθήσεις: Προβλήματα υγείας τα οποία ο ασφαλισμένος τα έχει από τη γέννησή του. Σε πολλές φορές χωρίς και να το γνωρίζει.

Συμμετοχή ασφαλισμένου: Το ποσοστό των εξόδων μια νοσηλείας το οποίο επιβαρύνει τον ασφαλισμένο, μετά τον υπολογισμό της απαλλαγής (πχ 10%).

Bonus χρήσης δημοσίου ταμείου: Σε πολλά νοσοκομειακά συμβόλαια προβλέπονται χρηματικά κίνητρα- επιβραβεύσεις σε περίπτωση όπου ο ασφαλισμένος χρησιμοποιήσει και την δημόσια ασφάλιση του για να καλύψει ολόκληρη ή μέρος μιας νοσηλείας

Non medical: Αναλυτικές ερωτήσεις που συμπληρώνονται στην αίτηση ασφάλισης με σκοπό να ελεγχθεί η κατάσταση της υγείας του υποψήφιου για ασφάλιση.

Δείτε επίσης

συγκριτικά των κυριότερων προγραμμάτων υγείας της αγοράς

Οι εξαιρέσεις και οι αναμονές του προγράμματος υγείας αποτελούν πολύ σημαντικό κομμάτι στη σύναψη της ασφάλισης. Εδώ θα δούμε τις εξαιρέσεις που προβλέπονται για ένα ισόβιο πρόγραμμα όπως το Πλεονεκτικό.

• Ρευματισμοί
• Ραγάδα δακτυλίου
• Κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου (πχ κήλη στη μέση)
• Μηνίσκος και σύνδεσμοι γόνατος
• Αιμορροϊδες 
• Ρινικό διάφραγμα
• Κιρσοί

• Θεραπείες αμυγδαλών και αδενοειδών εκβλαστήσεων (θυρεoειδής κτλ)
• Παθήσεις γυναικείων γεννητικών οργάνων 
• Όλες οι κήλες (βουβωνοκήλη, κιρσοκήλη κτλ)
• Κάθε πάθηση που προϋπήρχε αλλά ήταν άγνωστη στον ασφαλισμένο

• Απόπειρα αυτοκτονίας
• Προϋπάρχουσες γνωστές παθήσεις που δεν δηλώθηκαν εξ αρχής
• Εκ γενετής ανωμαλίες και συγγενείς παθήσεις
• Γηριατρική θεραπεία, αποκατάσταση στειρότητας και παχυσαρκίας
• Διανοητικές διαταραχές, ψυχικές παθήσεις, λήψη ναρκωτικών και αλκοολισμός
• Διαγνωστικές εξετάσεις σε νοσοκομείο άσχετες με την περίπτωση νοσηλείας
• Πλαστική χειρουργική μόνο για αισθητικούς λόγους (για λόγους υγείας καλύπτεται κανονικά)
• Διαθλαστικές ανωμαλίες όπως μυωπία και αστιγματισμός (σοβαρές παθήσεις όπως π.χ. καταρράκτης καλύπτονται)
• Παθήσεις στα δόντια
• Τοκετός, αποβολή και επιπλοκές τους
• Τεχνητά προσθετικά μέλη (π.χ. τεχνητό χέρι) έκτος από βηματοδότη, απεινιδωτή, κερατοειδή, ενδοφακό και υλικά οστεοσύνθεσης που η αγορά και τοποθέτηση καλύπτονται κανονικά
• Αφαίρεση μυρμηγκιών και σπίλων εκτός εάν πρόκειται για κακοήθεια όπου και καλύπτονται 

Σημαντικό: Όλες οι πληροφορίες που παρουσιάζονται αποτελούν προϊόν εξειδίκευσης στην ασφάλιση υγείας σαν πιστοποιημένος ασφαλιστικός σύμβουλος και αποσκοπούν στην σωστή προασφαλιστική ενημέρωση. Σε καμία περίπτωση δεν υποκαθιστούν τους επίσημους όρους της ασφαλιστικής εταιρείας που αναγράφονται στο επίσημο ασφαλιστήριο. Το μοναδικό έγγραφο που καθορίζει δικαιώματα και υποχρεώσεις του ασφαλισμένου και της ασφαλιστικής εταιρείας είναι το ασφαλιστήριο συμβόλαιο.

Νοσοκομειακό πρόγραμμα σημαίνει να έχουμε ένα μεγάλο κεφάλαιο πάντα διαθέσιμο για μια δύσκολη στιγμή. Και αυτό μεταφράζεται σε ένα συμβόλαιο με μια ασφαλιστική εταιρεία.

Η διαδικασία είναι απλή

1. Επιλέγετε εσείς ποιο είναι το καλύτερο νοσοκομείο ή κλινική στον κόσμο
2. Αντιμετωπίζετε το πρόβλημα υγείας σε Α θέση νοσηλείας
3. Η ΕΘΝΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ καλύπτει τα έξοδα

 Για μια νοσηλεία καλύπτονται έξοδα όπως

• Έξοδα για δωμάτιο και τροφή (το κρεβάτι όπως επικρατεί)
• Αμοιβές ιατρών, χειρουργών και αναισθησιολόγων
• Εξετάσεις μέσα στο νοσοκομείο και σχετικές με τη νοσηλεία
• Χημειοθεραπείες και ακτινοθεραπείες
• Φάρμακα και υλικά νοσηλείας
• Αποκλειστική νοσοκόμα
• Μεταφορά με ασθενοφόρο ή και επείγουσα αερομεταφορά για νοσηλεία

Γενικά καλύπτεται ότι είναι αναγκαίο για να γίνετε καλά σε ένα νοσοκομείο.

Επιπλέον παροχές μπορούν να προστεθούν όπως νοσοκομειακό επίδομα (πχ 50€ την ημέρα για κάθε μέρα νοσηλείας) ή και εξωνοσοκομειακές διαγνωστικές εξετάσεις

Το κόστος για ένα πρόγραμμα υγείας ποικίλει και μπορεί να προσαρμοστεί στις δυνατότητες του ασφαλισμένου. Για κάτι πολύ βασικό μπορεί να είναι αρκετά και 10€ το μήνα.